Os dados mostram que os hospitais concentram a maior parte das ocorrências em todo o Brasil, com 428.231 notificações, enquanto clínicas, laboratórios e outros serviços de saúde responderam por 52.052 registros
A Bahia encerrou 2025 com 22.581 registros de eventos adversos na assistência à saúde, segundo levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA) com base em dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), atualizando nesta quarta-feira (7). O número coloca o estado em evidência no cenário nacional e reforça o debate sobre a segurança do paciente, em um país que somou 480.283 falhas no período.
Na avaliação da ONA, o volume de notificações na Bahia, mais do que refletir um aumento real de falhas, sinaliza que o estado da Bahia está fortalecendo sua cultura de notificação e transparência. “Números expressivos de notificações, em geral, são um indicador positivo de maturidade na cultura de segurança. Em instituições com baixa maturidade, o erro é punido e, por isso, escondido.
Quando vemos um volume alto de registros, significa que as equipes estão treinadas para identificar e reportar falhas, o que é o primeiro passo para evitá-las”, explica a gerente-geral de Operações da ONA, Gilvane Lolato. Segundo a especialista, o principal desafio no estado está na padronização de processos e na sobrecarga das equipes que atuam na linha de frente. Lolato explica que falhas na identificação do paciente ocorrem quando o protocolo de conferência dupla não é seguido rigorosamente e, além disso, os problemas relacionados a cateteres e lesões por pressão estão muito ligados à adesão a protocolos preventivos, como mudança de decúbito e higienização.
Os dados mostram que os hospitais concentram a maior parte das ocorrências em todo o Brasil, com 428.231 notificações, enquanto clínicas, laboratórios e outros serviços de saúde responderam por 52.052 registros. “Embora a notificação desses eventos seja obrigatória, muitas instituições ainda deixam de registrar as falhas no sistema NOTIVISA, o que indica que os números reais podem ser ainda mais elevados”, pontua a entidade.
O estudo também revela a série de crescimento contínuo no número de ocorrências. Conforme a ONA, em 2023, foram registrados 368.028 eventos adversos; em 2024, 425.951; e, em 2025, 480.283, o que representa um aumento em média de 12% em relação ao ano anterior. Entre os eventos adversos registrados no ano passado, em todo o país, 249.230 ocasionaram danos leves aos pacientes, 50.710 tiveram consequências moderadas, 10.458 resultaram em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 episódios não causaram danos. Em todo o país, os incidentes mais graves envolvem justamente dispositivos invasivos, como cateteres e sondas, que somaram 83.298 registros em 2025.
Em seguida, aparecem as lesões por pressão (contusão, entorse e luxação), com 76.533 ocorrências, além de falhas em processos e procedimentos clínicos (55.166), quedas de pacientes (37.317) e erros na identificação (30.491). Para Lolato, o cenário desafiador exige que protocolos sejam transformados em prática rotineira, investindo em educação continuada e em tecnologias que auxiliem o profissional. A especialista destaca ainda que, assim, a segurança é garantida, não dependendo apenas da memória individual, mas de um sistema de barreiras eficaz.
O levantamento nacional também revela que os homens foram ligeiramente mais afetados pelos eventos adversos, com 50,92% dos registros, e que a faixa etária mais impactada foi a de 66 a 75 anos. A maioria dos episódios foi identificada por profissionais de saúde, o que, segundo a ONA, reforça a importância da cultura de notificação. A região Nordeste concentra 12,1% das instituições acreditadas pela entidade e, segundo Lolato, a Bahia, como protagonista na região, tem avançado consistentemente na busca pela acreditação.
Como ela analisa, o impacto direto para o paciente baiano é a garantia de que aquela unidade de saúde possui processos validados externamente, reduzindo riscos e focando na melhoria contínua. “Para a ONA, a acreditação não é apenas um selo, mas uma ferramenta de gestão. Instituições acreditadas possuem sistemas de monitoramento que permitem reagir rápido aos eventos adversos. O estágio atual é de crescimento, com uma conscientização cada vez maior de que a qualidade assistencial é um diferencial estratégico e um direito do cidadão”, afirma a gerente. Atualmente, apenas 0,45% das instituições de saúde do país são certificadas e a ONA é responsável por 74% das certificações no Brasil, o que inclui mais de 1.800 instituições e cerca de 450 hospitais.
Das mais de 2 mil acreditações ONA, 68,7% são de gestão privada, 22,2% de gestão pública, 8,3% filantrópica e 0,1% de gestão militar. A reportagem solicitou posicionamento da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab) sobre os dados contidos no levantamento, mas não obteve retorno até o fechamento desta edição. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que ocorram anualmente cerca de 134 milhões de eventos adversos em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em aproximadamente 2,6 milhões de mortes.
Fonte: Tribuna da Bahia
